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Plano de saúde não pode se recusar a atender paciente

Escrito por: Toranzo

O plano de saúde não pode se recusar a disponibilizar ao paciente tratamento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Pacientes com doenças graves que têm urgência para iniciar o tratamento recebem prescrições médicas com indicações de medicamentos e/ou procedimentos mais eficazes para seu quadro clínico. A frustração vem ao pedir autorização do plano de saúde, já que negativas são comuns baseadas na limitação contratual de cobertura.

 

Acompanhe a situação abaixo vivida por nossa cliente (usaremos nome diferente para não identificá-la), que necessitou de procedimento de tratamento de câncer.

 

Elaine paga em dia suas parcelas de plano de saúde. Acredita que será plenamente atendida em suas necessidades, especialmente em casos de enfermidade grave. Essa é sua maior preocupação, e, por isso, faz questão de manter o convênio. Não pode ficar sem cobertura se a doença vier.

 

Para sua infelicidade, é exatamente o que acontece. Vem o diagnóstico de câncer no intestino. O médico imediatamente prescreve uma série de cirurgias, tratamentos e exames.

 

Preocupada, mas esperançosa, Elaine segue à risca as recomendações. Durante meses, toma medicamentos fortíssimos para fazer regredir a doença. É a temida quimioterapia. Até aqui, o convênio aprova todos os pedidos médicos, já que nenhum deles está fora do rol de procedimentos exigido pela ANS, que serve como parâmetro para os convênios.

 

O quadro se agrava. Elaine recebe péssimas notícias depois de se submeter a uma nova bateria de exames. O médico informa que seu organismo padece agora de metástase no fígado. Apesar dos esforços no sentido contrário, o câncer se espalha. Sem demora, novo requerimento é enviado para o convênio. Como de praxe, o documento é assinado pelo médico, que avaliza o procedimento necessário – uma cirurgia em caráter emergencial – para que o paciente continue lutando pela vida.

 

Chega a resposta do convênio. Recusa com o seguinte argumento: não faz parte do rol da ANS, aquele mesmo já mencionado. O NÃO causa indignação e desespero não só para Elaine como para toda a família. “Pago o plano de saúde em dia. Assumo com dificuldade os reajustes anuais. Quando mais preciso, ele não serve de nada”, pensa com razão. “Como pagar um procedimento que custa mais de 30 mil reais? De onde vou tirar esse dinheiro?”, continua pensando.

 

Solução na Justiça

A Advocacia Toranzo tem experiência nesse tipo de caso. No caso de Elaine, a Advocacia Toranzo obteve, por meio de ação judicial, o custeio do tratamento por parte da operadora do plano de saúde, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de 20 mil reais.

 

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu que o rol obrigatório de procedimentos da ANS não pode servir como impeditivo à solução terapêutica prescrita pelo médico. O contrato firmado entre paciente e seguradora de saúde tem como objeto final o resguardo à integridade física, à saúde e à vida do paciente. Não pode, portanto, o convênio se negar a financiar tratamento que seja imprescindível para a manutenção da vida.

 

No caso exposto, o dano moral foi devido porque a recusa do convênio provocou sofrimento, angústia e aflição incontestáveis à paciente e sua família. O convênio se negou a financiar o tratamento, ainda que houvesse prescrição médica. O pedido médico indicava a indispensabilidade da terapia para a sobrevivência. A recusa na aprovação do procedimento, necessitando de interferência judicial para liberação, causou inclusive piora do quadro clínico da paciente.

 

Entre em contato conosco. Estamos à disposição.

Leia também o post “Reajuste nos planos de saúde coletivos pode ser contestado”.

Reajuste nos planos de saúde coletivos pode ser contestado

Escrito por: Toranzo

Os planos de saúde coletivos por adesão têm sofrido reajustes que variam de 19% a 32%. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autorizou 13,57% de aumento para os planos individuais em 2016. Essa prática ilegal, que resulta em prejuízos para o consumidor, deve ser contestada na Justiça.

 

Os contratos de planos de saúde elaborados entre entidades de classes como SIMPI (Sindicato da Micro e Pequena Indústria), OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) e CREA (Conselho Regional de Engenharia e Agronomia), em conjunto com empresas como Qualicorp, Unifocus e AllCare Benefícios, foram os que mais sofreram reajustes abusivos, sobretudo quando comparados com aqueles autorizados pela ANS no mesmo período.

 

Os reajustes estabelecidos pela ANS para os planos individuais já são fixados acima da inflação. Isso já permite lucro e equilíbrio aos contratos. Nada justifica, portanto, que as empresas do setor reajustem os planos de saúde de forma superior ao que foi autorizado pela ANS.

 

Existe a possibilidade de rever na Justiça reajustes abusivos praticados nos planos coletivos por adesão. Deve ser proposta ação com pedido de tutela de urgência (liminar). Nesse caso, é possível que o consumidor faça uma revisão na mensalidade do plano de saúde coletivo por adesão. Consegue assim anular os aumentos abusivos, inclusive dos anos anteriores. Mais do que isso: será aplicado índice idêntico de reajuste aos dos planos de saúde individuais nos próximos anos.

 

Documentos necessários

Para o ajuizamento da ação contra plano de saúde, o consumidor deve levar ao advogado o histórico de mensalidades pagas nos últimos cinco anos e a cópia do contrato ou do Manual do Beneficiário, bem como os documentos que assinou quando ingressou no plano coletivo por adesão.

 

Enfrentando esse problema ou algo parecido? Entre em contato conosco!

Leia também o post “Consumidor recupera 90% do pagamento em distrato de imóvel”.

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